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分分快3网址:ICU里的抉擇-與死神作戰的尊嚴和代價

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  ICU里的抉擇

  本刊記者/彭丹妮

  發於2019.6.3總第901期《中國新聞周刊》

  在重症監護病房(ICU),醫生們見過太多明知不可為而為之的堅持,也學會了接受那些不該放棄的放棄。ICU抉擇之難,在於不僅要戰勝醫學的不確定性,更多的,是重症監護室門外的人們基於情感、金錢、人性與倫理的多種博弈與考量。

  走鋼絲的醫生

  「危重患者疾病兇險,分秒之間定要做出決策,堪比高空走鋼絲,怎麼走都是風險與壓力。」ICU醫生殳儆在她的《醫述:重症監護室里的故事》一書里這樣寫道。這種生死賭局的選擇權,時常落在ICU醫生身上。在這生死攸關的時刻,任何外界因素,比如家屬的態度,都會左右醫生的決策。

  董飛是北京某頂級醫院的內科醫生,曾在內科ICU輪轉過。他說,當病人的病情比較清楚、診治的主要問題明確時,處理方案也相對明確,但冒險的、令人崩潰的狀況,常常發生在病人病情不明朗而時間卻又所剩無幾時。

  他接診過一位罹患淋巴瘤的老人,因胃腸道受累起病,后因癲癇發作轉到內科ICU,檢查發現是淋巴瘤侵及中樞神經系統,經過針對性治療,病情一度好轉。但在老人即將轉回普通病房的前一天,忽然大量血便,並伴有失血性休克。這讓醫生十分為難,因為消化道出血的原因很可能是淋巴瘤的表現,這種出血往往是消化道瀰漫性滲血,內科保守止血十分困難,有時可能需要外科手術。但患者年紀大了,能否再經得起折騰,誰也不能保證。

  在醫生舉棋不定的時候,患者家屬發話了,要求積極治療,態度很堅決。有了家屬的支持,醫生們決定放手一搏。在大劑量的血管活性藥物支持下,他們給老人做了腹盆強化CT檢查,結果出乎意料,發現其實只是一根腸道小血管出血。醫生迅速對症治療,當晚患者血壓便趨於穩定,最終轉危為安。

  董飛說,多數情況下,如何處理各種病情,都有一整套的標準流程。但一個治療方案實施下去,當病人遭受着肉身的痛苦、病人家屬承擔著經濟的壓力時,醫生「每天內心最掙扎和最糾結的事情」,就是等待這些代價能否換來病人一個好的結局。現代醫學雖興盛發達,但對很多具體狀況與疾病仍無力回天,尤其是在死亡率最高的科室ICU。「但很多病人與家屬都不理解,他們以為,看病就像逛超市一樣,付了錢,就必須買到想要的貨品。」鄭州大學第二附屬醫院ICU主任劉小軍也表示,家屬對治療效果的過高期待與對醫學不確定性的低估,會讓醫生傾向於縮手縮腳,不冒險以求不被責備,「在這種情況下,最終受害的只能是病人。」

  殳儆曾長期在浙江省嘉興市第一人民醫院重症監護室工作。她記得,那是一個剛做過肝臟手術轉到普通病房的患者,卻在幾個小時后突然出現呼吸衰竭。即便用氣管插管維持呼吸,氧飽和度也只達到85%的低水平,而正常人這一指標都在95%以上。

  外科大夫懷疑是肺栓塞。手術僅過去一天,診斷尚未明確,如果貿然使用溶栓藥物,創傷處有可能出現大面積出血;如果賭輸了,根本沒有栓塞,溶栓藥引起的出血將更為致命。

  但醫生沒有時間猶豫。他們一面準備好溶栓藥物,一面頂着患者生命體征不穩定的壓力對其進行CT血管造影術檢查,打印好溶栓風險告知書,各種措施多管齊下,分秒必爭。當影像檢查顯示確有血栓時,家屬這一環卻掉了鏈子——突如其來的病情逆轉讓他們這些外行人難以接受也難以理解,他們不停地問着各種「為什麼」。儘管在醫生看來這些問題都沒有問在點子上純屬浪費時間,但沒有家屬的同意,搶救就無法進行。

  20分鐘過去了,雙方依舊僵持不下。殳儆最後直接問:「溶嗎?快點想好,不溶栓缺氧時間長了,心跳可能馬上停掉。」她深知,使用這樣「兇悍」的語氣是有風險的—— 一旦治療失敗,便有可能成為家屬事後指責的把柄。終於,家屬在遲疑中籤了字。

  幸運的是,在溶栓一周后,病人拔掉了氣管插管,順利轉出ICU。

  理智與情感

  北京協和醫院一位不願具名的ICU醫生將大夫與病人家屬之間的談話內容總結為兩大主題:能不能治?有沒有錢?看起來似乎前者是醫生的事,後者是家屬的事,但一個醫療決策的做出,卻並非各行其是,恰恰相反,哪怕醫生已經掌握了治療局面,家屬的態度也能左右抉擇。

  患兒家屬深夜被叫進重症監護病房,醫生向他們介紹病情。對於病人家屬來說,醫護人員喊到自己時既高興又害怕。他們盼望着聽到病人可以轉出ICU的好消息,也害怕一切有關病人的壞消息。圖/視覺中國

  在一次次的搶救中,董飛也漸漸學會衡量:對那些正值花樣年華、身體基礎功能好、卻突然遭受急性創傷的生命該義無反顧地救治,哪怕這個病人家庭條件不好,醫生們也會勸家人借錢治療;但如果是相反的情況,決策就會變得不一樣,此時不管有沒有錢,激進未必是最好的策略。醫生希望通過他們的專業判斷來引導病人家屬做出「正確的決定」。然而,人們的抉擇卻未必都是用理性來衡量,所謂「正確的判斷」也是因人而異的。

  去年5月份,金超79歲的爺爺在一次摔倒后誘發了橫紋肌溶解症,伴隨肝腎功能指標超正常值幾千倍的急性腎衰和肝衰,旋即從骨科轉入武漢市第一人民醫院ICU。

  半個月後,ICU主任找他談過話,說希望不大,後續治療和維持的費用很高。那時期,每天醫院賬單上的數字噌噌上漲。他記得入住ICU的第一天,中午賬單還是5000元人民幣,兩三個小時后就變成了8000元,「關鍵這不是一天兩天,你不知道後面還會有多少天、多少張這樣的賬單等着你。」按平均一天5000塊來估算,一個月少說也要15萬元。金超在浙江經營家居建材生意,年收入有50多萬,但也抵不住這樣大的開銷。

  因為費用太高,奶奶有點想放棄。但金超從小父母離異,小學二年級以後就一直與爺爺奶奶一起生活。他聽不得「放棄」二字,決定積極治療。當時,他的爺爺已經合併肺部感染,最好的抗生素一針就要1000多塊錢,還只能自費,但他要求用最好的藥品,請最好的醫生做手術,不放過哪怕一丁點兒生還的希望。

  在ICU,董飛見過太多類似這樣的情況了。他剛到內科ICU沒多久,收治了一位患自身免疫性溶血性貧血的老太太。病人很快就用上了危重症救治的「終極武器」——人工膜肺(ECMO),但病情依舊在惡化。患者子女都在國外,只有老伴一人前來看望。醫生們束手無策,告訴老大爺,繼續治療很只能是人財兩空。老大爺卻表示,就算是把房子賣了也要治。堅持治療了十幾天後,老大爺還是放手讓老伴走了,情緒平靜得讓醫生們有些意外。但那天夜裡,董飛穿過走廊時,看到老大爺獨自在樓道里看着天花板流淚。那時他才意識到,雖然老大爺在醫生面前想通了,但感情上仍難以接受老伴的離去。

  董飛說,很多時候人們不是看不清這種堅持已經逾越了醫學的能力,只是情感上割捨不下。「如果是你自己會怎麼選?」記者問。「如果我是病人,我會放棄;如果我是她的丈夫,我也會和他做出一樣的選擇。」董飛平靜地回答說。

  最好的告別

  金超的爺爺在去年11月還是離開了。現在想來,他非常清楚那是人為地將爺爺的死亡時間延後半年,也是毫無生活質量的半年:由於插着呼吸機的管子,喉部肌肉受損,任何吞咽都會嗆到肺里,只能依靠鼻飼管將營養液從胃管送往小腸,還要不停歇地注射抗生素對付感染以及使用藥物幫助腸胃恢復功能。老人的整個嘴唇裂開血口子,上顎結了黃色的痂,需要他用手定期幫忙清理。

  對軀體的各種治療摧殘了精神,爺爺在後期開始有些精神錯亂,甚至時不時胡言亂語——「醫生護士要害他,天天給他打針讓他死。」金超回憶爺爺當時的情形。這位在武漢地質系統工作了大半輩子的知識分子,最後的日子談不上體面。

  首都醫科大學附屬復興醫院ICU主任席修明將ICU比作一種「協助偷生術」。假定的競爭者是死神,ICU是各式武器齊備的地方:葉克膜代替心肺工作,鼻飼管保證營養供給,呼吸機維持機械通氣,監護儀保證心率和血壓被密切觀察和控制……在這裏,醫護人員熟練掌握各式儀器,當各種管道各司其職地布滿全身,單一器官或多重器官衰竭的危重病人有很大概率能逃過一劫。

  

  休息時間結束,一名護士戴上口罩走進ICU 病房。圖/ 視覺中國

  然而正如美國醫生葛文德在《最好的告別》一書中所言:死亡是我們的敵人,也註定是最後的贏家。在科技昌明的今天,ICU的病死率依舊在6.4%至40%之間波動,美國每年死亡的病人中大約有22%的死亡地點為ICU。如果有一個地方最容易讓人們思考死亡,那可能就是ICU了;如果有一個地方最需要探討臨終關懷和尊嚴死的問題,那可能也是ICU了。

  《最好的告別》譯者彭小華與ICU有許多間接的交集。她見過親友的母親七年前腦梗以後,在大腦沒有意識的情況下在ICU生存至今的情況;她也了解到由於國內長期避諱談死亡,親友出現那種老人突發意外離世時,兒女因為無法得知老人意願,連如何處理骨灰都不知道的狀況。

  2014年,彭小華讀到葛文德的《最好的告別》時,如獲至寶。鑒於身邊一些類似的過度醫療以及人們面對臨終時普遍的不知所措,她感到將這本書介紹到國內的重要性。與這本書的結緣是一個開端,近年來她一直在關注死亡與臨終話題。

  她認為,這個年代有這麼多可以延長生命的手段,人要好好地死、自然地死,變成一件很不容易的事情。北京大學醫學人文研究院教授王一方指出:「善終應成為一項權利,一項福利,讓絕大多數人都能通過安寧和緩的醫療通道,有尊嚴、少痛苦、更愉悅地步入往生之途;善終也應是一個社會的倫理共識,一場自我教育運動。」

  在爺爺治療的中途,看着老人這麼痛苦,金超坦言他有過後悔。「但是說實話,你說『放棄』這兩個字,誰敢說?我也不敢說。」他進一步解釋,假設奶奶說了放棄,她會覺得孫子會怪罪她;如果自己說了放棄,也怕其他人會怪自己。「其實我們的私心也佔了很大一部分。」

  彭小華在陪母親住院期間,與病房的病人家屬們聊過這個問題,多數人表示自己臨終時不願意「遭ICU那些罪」,但是對待自己的家人時,卻又會選擇拚命地積極治療,原因是「怕被別人議論」。彭小華說,這都是觀念在作祟。

  彭小華的婆婆是英國人,大約十年前入住養老院時,就簽署了法律文件,聲明自己將來無法自主做醫療決策時,這項權利授權給她的大女兒和大兒子。2015年,她因為心臟問題進過一次ICU,但醫生表示將來很有可能還會出現這種情況,到時候還要不要搶救?那時她已是88歲的高齡,且患有老年痴呆症。她的兩位「代理人」以己度人,想着自己也不願意承受ICU的種種有創操作,便替她簽署了「生前預囑」:不搶救、不進ICU、不戴呼吸機、不做氣管切開、不要鼻飼。2016年老人因尿路感染,只過了一周便安詳地離開了。

  根據國家相關規定,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病與不能從加強監測治療中獲得益處的患者,一般不是重症醫學科的收治範圍。但幾乎所有的ICU醫生都收治過這類病人——他們通常是腫瘤晚期的患者,以及各種併發症以至長期卧床或罹患中樞神經系統疾病如偏癱、帕金森病的高齡病人。一位ICU醫生告訴《中國新聞周刊》,不是說這類病人一概不管,但當維持生命卻給病人帶不來任何生活質量時,一種有尊嚴的死亡可能是必須要考慮的。

  在ICU大夫看來,毫無生活質量地將生命熬到油盡燈枯,不僅關乎個體善終,也考驗公共醫療資源的承受能力。王一方指出,從全憑生命支持技術苦撐的慢死到無意識、無尊嚴、無品質的不死不活,醫療績效正在下降。無效醫療遭遇ICU資源嚴重不足,是「好死不如賴活」的死亡價值觀對醫療資源的綁架。

  無限期地延長一個沒有任何可能治愈的病人生命,到底有沒有價值?對此,北京協和醫院內科ICU主任杜斌認為,醫生並沒有權力做這樣的價值判斷。如果對於病人家屬來說,患者只要還有呼吸、心跳,哪怕是長期昏迷,他們都感到心裏踏實,這個時候,大夫憑什麼用醫療標準來代替病人家屬評判?

  沒有選項的抉擇

  當那些有經濟實力的家庭在探討最好的治療邊界在哪裡時,放棄,卻是擺在另一部分病人面前唯一可能的選項。詹慶元是中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任,他見過太多因為經濟能力不夠而直接放棄治療,或者住進ICU一段時間以後又中途放棄的病人。他們有痊癒的希望,而且救活他也往往意味着救活一個家庭。「當你遇到一個二三十歲得了重症肺炎的年輕人,因為缺錢可能無法繼續治療的時候,你無論如何是接受不了的。」他時常面臨這樣無可奈何的境地,然而所能做的就是盡量想辦法讓病人家屬去籌錢,或者是幫病人發起水滴籌,自己也參与捐助。

  回憶起這樣的病人,ICU醫生們無不傷感。劉小軍曾經接收過一位二十多歲的孕婦,在他眼中這名患者不過是個孩子。孕婦由於得了重症肺炎,已經花費了幾十萬元。家人說,「劉主任,我們要走了,家裡什麼都賣了,什麼都沒有了。」劉小軍勸他們留下,「咱們不走,能治好!我給你擔保,從現在開始一直到治療結束,先不需要你再交錢。」最後終於留住了一個年輕的生命。但現在想來,他有些后怕:如果這個病人最後沒有搶救成功,家屬欠着費走了,這幾十萬的窟窿他該怎麼辦?

  董飛也碰到一位40多歲的休克病人,從急診科轉來。心源性休克、感染性休克,幾乎各種休克他都有了。從下午兩點鐘開始,大夫一直在做床旁治療,插管、放中心靜脈導管、調整血管活性藥物,直到晚上11點左右,患者的循環終於趨於穩定。這時,他才有空坐下來把病歷補上,一直寫到後半夜。雖然極度疲憊,但董飛很開心,因為「通過自己的努力,這個生命還是有機會活過來」。沒想到,第二天一早,家屬就敲門進來,說沒有錢不治了。他的心情頓時急轉直下,「非常痛心。那個時候,你就會想你前一天所做的那些都是為什麼?」

  在一篇日記的最後,董飛這樣寫道:「我時常恨自己無能,不能更快更好更省地為病人祛除病痛;我也時常怨社保無力,我們被迫總是和家屬談錢、錢、錢,讓病人在費用面前低下頭來。我想做的無非就是一個純粹的醫生,治病救人,不必看着病人這些情感的糾葛而心中五味雜陳。可這又談何容易呢?」

  (應受訪者要求,董飛、金超為化名)

  《中國新聞周刊》2019年第19期

  聲明:刊用《中國新聞周刊》稿件務經書面授權

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